学习笔记：中枢神经系统结核病如何选择药物？

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何为中枢神经系统结核病？

中枢神经系统结核病，主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致。

若病灶破裂导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室，则引起脑脊髓膜炎，若病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。 

结核病患者中约 １％ 会发生中枢神经系统结核病 。 

中枢神经系统结核病临床诊断

中枢神经系统结核病在缺乏病原学诊断依据的情况下，推荐综合临床表现、脑脊液表现、影像学表现和其他部位结核的依据，通过评分进行临床诊断。

结核性脑膜炎的临床分型与容易误诊的原因分析

结核性脑膜炎的临床分型与容易误诊的原因分析结脑一般可分为以下几种类型:

①普通型，40％～50％，成人的典型病例可表现为无痛型，尽管症状可在几天内出呈现急性起病，大多为亚急性起病，平均起病时间2～3周。

头痛是常见主诉，可见于50％-70％患者，而一般无恶心;情感淡漠、意识模糊和行为异常较多见。

在第二期可出现局部神经体征，多为单侧脑神经麻痹。

②单纯发热型，约占10％，发热可达数周，缺乏脑膜刺激征，易误为细菌感染、败血症等。本型可有异位痛，如耳痛可误为中耳炎，下腹痛可误为坐骨神经痛。

③假肿瘤型，占10％，表现为低热及进行性内高压，局限性，脑神经损害，易误为脑瘤。

④脑血管病变型，年轻人易误诊为心内膜炎，老人易误为脑血栓形成。

⑤截瘫或四肢瘫痪型，易误为脊髓炎、脊髓压迫等。

⑥脑膜炎型，占20％，病情较重。

中枢神经系统结核病的药物治疗

中枢神经系统结核病的化学治疗遵循肺结核的化学治疗模式，分为强化期和巩固期。

但又与肺结核不同，最佳的药物治疗方案和各阶段的最佳持续时间尚无定论。 

异烟肼：

血脑屏障通透性好且具备很强的早期杀菌活性，推荐作为联合化学治疗方案的基础用药，但大剂量异烟肼的临床获益尚不确切。

利福平：

血脑屏障通透性较差，但对利福平耐药的中枢神经系统结核病患者的预后明显更差；

同时使用含高剂量利福平方案结核性脑膜炎患儿的病死率低于同期系统综述中报道的平均病死率，提示利福平在中枢神经系统结核病治疗中应居重要地位，适合作为强化期的基础用药。 

临床可考虑适当增加静脉用药剂量（一般不超过600ｍｇ/ｄ ）以增强早期抗结核治疗效果。

吡嗪酰胺：

口服吸收率高，易透过血脑屏障，对结核分枝杆菌持留菌有杀灭作用，在多项结核性脑膜炎的随机对照研究中均作为治疗方案的组合药物。 

研究提示，在结核性脑膜炎患者早期脑膜炎症明显时联合使用喹诺酮类药物能获益 。

乙胺丁醇：

可能诱发视神经炎，剂量为15-20ｍｇ/ｋｇ时的发生率近３％ ，可能加重或混淆中枢神经系统结核病的疾病表现，尤其在昏迷患者中需谨慎使用。 

利奈唑胺：

回顾性研究提示，在重症结核性脑膜炎及儿童结核性脑膜炎中加用利奈唑胺可获益。

乙硫/丙硫异烟胺：

血脑屏障通透性较好。两项随机对照研究提示，结核性脑膜炎患儿采用乙硫异烟胺强化抗结核治疗可降低病死率 。 

环丝氨酸：

与其他结核药物不易发生交叉耐药，血脑屏障通透性较好。

但要注意该药可引起部分神经、精神相关不良反应，包括头痛、眩晕、抑郁、异常精神行为等，严重者可能产生自杀冲动，既往有精神疾病或心理障碍患者慎用。

二线注射类药物：

卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素的血脑屏障通透性较差，在早期脑膜炎症较明显时可作为替代药物选择。

氯法齐明及贝达喹啉：

少数病例报道的药代动力学数据显示，氯法齐明及贝达喹啉几乎无法通过血脑屏障，目前亦缺乏中枢神经系统结核病中的获益依据。

参考文献：

1.感染病学第2版.主编 李兰娟 李刚

2.2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南.中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会.通信作者：张文宏